Легионелла - чоң кишилерде катуу пневмония жана альвеолитке алып келиши мүмкүн болгон бактериялардын бир тукуму. Биринчи катталган эпидемия 1976-жылы Филадельфияда 35 ардагер Америкалык Легион Конгрессинин 4400 катышуучусунун арасында катуу пневмониядан улам каза болгон. Жалпысынан 221 адам ооруп, оорудан каза болгондордун көрсөткүчү 15,4%ды түздү. Бул легионеллез. Риккетсиологдор МакДэйт жана Шепард бул оорунун себептери, симптомдору жана дарылоосу жөнүндө баарын билүүгө аракет кылышкан. Ал эми оору чыккан учурдан тартып 6 айдан кийин оору козгогуч аныкталып, аны менен күрөшүү чаралары табылган.
Патогендин микробиологиялык мүнөздөмөсү
Окумуштуулар кийинчерээк аныкташкандай, козгогуч Legionella pneumophila бактериясы. Ал кычкылтексиз чөйрөдө жашай ала турган анаэробдор категориясына кирет. Ал спораларды жана капсулаларды түзбөйт, микроб күчтүү клетка дубалына ээ эмес жана грамм терс түрлөргө кирет. Ошол эле учурда анын метаболизминин бузулушу менен байланышкан жашоонун жолдорун издөө зарылчылыгы келип чыгат.адам өмүрү.
Биринчиден, легионелла иммундук системадан жакшы корголгон клетка ичиндеги мите. Экинчиден, легионелла адамды күтүүсүз жерде, ал ыңгайлуу жерде - душта, бассейнде, кондиционерлер менен жабдылган бөлмөлөрдө жана унааларда "күтөт". Жылуу суу жана металл түтүктөр бактериялардын көбөйүшүнө шарт түзөт. Алар ошондой эле жылуу суу сактагычтарда жана жылуу суусу бар түтүктөрдө цианобактериялар менен активдүү жашайт. Ушул себептен улам, бардык пневмониялардын болжол менен 16% Легионелланын бир же бир нече түрүн камтыйт.
Жалпысынан Легионелла тукумундагы пневмотроптук организмдердин тасономиялык сериясына кирген бактериялардын 50гө жакын штаммдары бар. Алар ошондой эле легионеллезди (же легионер оорусу) козгойт, анын себептери, симптомдору жана компетенттүү дарылоо схемалары буга чейин белгилүү. Азыр инфекциянын таралышы, патогендин организм менен өз ара аракеттенүүсүнүн өзгөчөлүктөрү, ошондой эле оорунун өнүгүшү жөнүндө жетиштүү маалымат бар. Ал ошондой эле легионелла пневмониясынан жана альвеолиттен өлүмдү азайтуу аракетине мүмкүндүк берет.
Оорулуу жана жайылтуу өзгөчөлүктөрү
Легионеллез сыяктуу ооруда оорунун белгилери жана оордугу организмдин өзүнүн өзгөчөлүктөрүнөн көз каранды. Иммундук коргоонун жетиштүү эффективдүүлүгү менен адам, атүгүл кайра-кайра байланышта болсо да, ооруп калышы мүмкүн. Бирок, анын функцияларынын төмөндөшү менен, жугуштуу ыктымалдыгы көп жолукөбөйөт. Анын үстүнө иммундук жетишсиздиги бар, анын ичинде ВИЧ-инфекциясы менен шартталган бейтаптарда легионеллездун симптомдору бир топ айкын көрүнүп, оорунун мөөнөтү узагыраак болот.
Бактерия организмге дем алуу системасы жана жаралар аркылуу кирет. Биринчи түрү - дем алуу тамчылары. Легионелланын суу тамчылары менен таралуу мүмкүнчүлүгү анын эпидемиологиялык мүнөздөмөлөрүн берет. Негизинен бир бөлмөдө иштеген бригаданын бардык адамдарынын иммунитети төмөндөп кетсе ооруп калышат. Байланыш жолу сейрек кездешет, бирок ал жокко чыгарылбайт. Бул учурда, легионеллез симптомдору локалдуу түрдө, башкача айтканда, жараат же теринин жабыркаган аймагында, ал эми системалуу түрдө - интоксикация белгилери пайда болот.
Оорунун үлгүлөрү иммунитеттин өзгөчөлүктөрү менен гана эмес, адамдардын тобунун жаш өзгөчөлүгү менен да байланыштуу. 40 жаштан ашкан эркектер көп жана катуу ооруй турганы аныкталган. Аялдар жана балдар азыраак оорушат. Бул өзгөчөлүк легионелла пневмониясын микоплазмадан айырмалоого мүмкүндүк берет. Микоплазмалар жынысына карабастан жаштарга көбүрөөк чалдыгышат.
Легионелла инфекциясынын клиникалык жүрүшү
Легионеллез сыяктуу ооруда симптомдор алгачкы байланышта эмес, инкубациялык мезгилден кийин пайда болот. Ал болжол менен 2-10 күнгө созулушу керек: белгилүү бир убакыттын ичинде легионелла организмде көбөйөт, бирок патологиялык процесстердин активдүүлүгү төмөн, бул кичине (субклиникалык) белгилерди пайда кылат. Инфекция сасык тумоого окшош синдром менен мүнөздөлгөн жеңил жол менен, же катуу пневмониянын бир түрү катары өтөт.дем алуу жолдорунун жаралары.
Легионеллездун биринчи түрү организмдин жакшы коргонуу жөндөмдүүлүгү менен байланыштуу. Инфекция менен байланыштын натыйжасында курч респиратордук легионеллез бронхиттин түрүнө жараша өнүгөт. Клиникалык курстун бул түрү Понтиак ысытмасы деп аталат. Оорунун экинчи түрү - легионелла пневмониясы. Ал катуураак жана өлүмдүн деңгээли жогору.
Белгилей кетчү нерсе, Понтиак безгеги анча деле олуттуу оору эмес, ал анча коркунучтуу эмес легионеллез. Легионерлер оорусу (оорунун симптомдору башка атиптик пневмонияларга окшош) – легионелла пневмониясынын оор формасынын көрүнүшү, ал көбүнчө оорулуу адамдын өлүмүнө алып келет.
Классификацияда симптомдору эң оор болгон легионеллезди да белгилей кетүү керек. Бул альвеолит - пневмониянын бир кыйла оор түрү, ал организмдин интоксикациясын күчөтүп, айыгып кетүү ыктымалдыгын азайтат. Ошондой эле, пайда болгон жерге жараша легионеллез эки түрүн баса белгилей кетүү керек. Бул бейтапканалык легионеллез жана спорадический, башкача айтканда, ооруканадан тышкары. Нозокомиалдык легионеллез диагнозу клиникалык белгилер стационардык бөлүмгө түшкөндөн кийин 2 же андан көп күндөн кийин пайда болгондо гана жарактуу болот.
Понтиак ысытмасынын белгилеринин мүнөздөмөсү
Понтиак ысытмасы легионеллез деп аталган жеңил оорунун мисалы. Мындай мүнөздөгү легионеллездун симптомдору гриппке же катуу парагриппке окшош: пациент жогорку денгээлде тынчсызданат.температура (38-39 градус), инфекция менен алгачкы байланыштан кийин болжол менен 36 сааттан кийин пайда болот. Интенсивдүү булчуңдар жана баш оору да пайда болуп, кургак жөтөл башталат. Кээде, өзгөчө дене табы 38 градустан жогору көтөрүлгөндө, кусуу пайда болот.
Температуранын жогорулашынын фонунда коштолгон симптомдор тынчсыздандырат: чаңкоо, ооздун кургашы, заара көлөмүнүн азайышы. Көкүрөктүн оорушу да пайда болот, бирок бул симптом понтиак ысытмасына караганда плевраны таасир эткен легионелла пневмониясына көбүрөөк байланыштуу. Кээде, интоксикациянын фонунда фотофобия, ой жүгүртүүнүн жана концентрациянын бузулушу пайда болот, бирок айыгып кеткенден кийин, эреже катары, неврологиялык татаалдыктар жок.
Легионеллез кандайча көрүнөөрү көңүл бура турган нерсе: симптомдору дароо байкалбайт, ошондой эле инфекция менен биринчи жолу байланышта болгон учур. Ал эми организмде патогендик микроорганизмдер жетиштүү топтолушу менен алар пайда болот. Бул бейтапка бардык клиникалык белгилер мурункуларсыз, башкача айтканда, толук ден соолугунун фонунда пайда болгон окшойт. Бул өз алдынча түзөтүүлөрдү киргизет жана менингиттин негизсиз диагнозуна негиз болушу мүмкүн, анткени бул оору да сасык тумоо сыяктуу башталат.
Легионелла пневмониясынын белгилери
Легионеллездун, легионерлердин оорусунун көптөгөн симптомдору алдын ала, көрүнүшкө чейин пайда болот, анткени иммунологиялык бузулуулардын фонунда инкубациялык мезгил 3 жумага чейин созулушу мүмкүн. Бул мезгил продромдук мезгил деп аталат жана жалпы белгилер менен көрүнөт: бир аз температуранын болушу,булчуңдардын алсыздыгы, аз күч менен тердөө жана дем алуу, жөтөлүү. Бирок, көбүнчө инкубациялык мезгил 2-10 күндү түзөт. Ошондо бардык симптомдор продромдук мезгилсиз, башкача айтканда, Понтиак ысытмасындагыдай толук ден соолуктун фонунда да пайда болот.
Легионелла пневмониясы (легионелла) сыяктуу ооруда симптомдор жана алардын мүнөздөмөлөрү пациенттин иммунологиялык реактивдүүлүгүнө жана физикалык туруктуулугуна көз каранды болбой калат. Оору катуу жана өлүмгө алып келиши мүмкүн. Башында ысытма + 39-40 градустун тегерегинде пайда болот, эгерде пациент ВИЧ менен байланышкан иммундук жетишсиздик менен ооруса же цитостатикалык терапия менен ооруса, бул такыр болбошу мүмкүн. Дене табы көтөрүлгөндө, көкүрөктө жөтөл жана оордук дароо пайда болот. Башында жөтөл кургак гана, какырык чыкпайт.
Ошол эле учурда көкүрөктүн оорушу дээрлик дароо бушайман боло баштайт, анткени инфекция (легионелла) плевра көңдөйүндө жана альвеолаларда фибриноздук эффузия пайда болот. Мына ушундан улам бардык легионеллез коркунучтуу: симптомдору, диагностикасы, дарылоосу жана прогноздору да күмөндүү. Оорунун бул белгилери менен бирге оорулууда дем алуусу, инфекциялык-токсикалык шок, респиратордук алкалоз пайда болуп, негизги симптомдорду күчөтүп, организмдин регенеративдик жөндөмдүүлүгүн төмөндөтөт.
Легионеллез диагнозунун жалпы өзгөчөлүктөрү
Легионеллез сыяктуу инфекцияда диагностика жана дарылоонун өз кыйынчылыктары бар. Биринчиден, хроматографиясыз же ELISA жабдыгысыз патогенди ишенимдүү аныктоо дээрлик мүмкүн эмес. Экинчиден, анын катышуусу менен да, какырыктан легионелланы бөлүп алуу кыйынга турат. Үчүнчүдөн, ооруну пайда кылган бактерияларды так аныктоо мүмкүнчүлүгү жок, дарыгер бета-лактамдык антибиотиктерди микробго каршы эмпирикалык терапия катары колдонууга аргасыз болот.
Легионелла организмде клетка ичинде жайгашкандыктан көпчүлүк бета-лактамдарга туруктуу. Бул ошондой эле инфекция менен күрөшүүдө иммунитеттин натыйжалуулугун төмөндөтөт жана системалуу зыяндуу таасири бар токсиндердин санын көбөйтөт. Ошондуктан, диагноз мүмкүн болушунча тез болушу керек. Эгерде легионелла козгогучунун лабораториялык тастыктоо мүмкүнчүлүгү жок болсо, дарыгер макролиддик же фторхинолондук антибиотиктерди колдонуу менен эмпирикалык дарылоо схемасын жазып берүүгө аргасыз болот.
Легионелла пневмониясынын физикалык диагностикасы
Ооруну дароо таануу иш жүзүндө мүмкүн эмес, анткени анын жыштыгы салыштырмалуу төмөн. Мындан тышкары, алгачкы мезгилдерде легионеллезге окшош 10го жакын инфекциялар бар. Ушул себептен улам легионеллездун симптомдору жана дарылоо эмпирикалык схема менен башталат - микроорганизмдердин тукумун максималдуу камтуу менен эки же андан көп антибиотиктерди дайындоо. Бул жерде физикалык диагностика дагы пациентти жөнөкөй текшерүүдөн алууга мүмкүн болгон маалыматтарды баалоонун негизинде жүргүзүлөт.
Легионеллездун биринчи критерийи спецификалык болбосо да, ысытма болуп саналат. Оорулуу менен биринчи байланышта, жыргалчылыктын тез прогрессивдүү начарлашы жана дем алуунун күчөшү, кээде мүнөтүнө 40 демге чейин байкалат. Какырыгы чыкпай жөтөлүп дароо тынчын алат. Оорулуу терең дем алат, бирок кийинчерээк плевриттин өнүгүшүнө байланыштуу көкүрөгүн аяй баштайт. Легионеллездо плеврит пневмококктук пневмонияга караганда тезирээк өнүгөт.
Легионеллездун аускультативдик мүнөздөмөлөрү
Ошондой эле физикалык белги – аускультативдик өзгөрүүлөрдүн болушу. Кысылдаганда өпкөнүн чоң аймактары, көбүнчө бүт бөйрөктөрү жабыркайт. Мындан тышкары, легионеллез таза механикалык жактан бааланган болсо, анын себептери, симптомдору, диагностикасы жана дарылоо ачык-айкын болот. Кеп мынада: негизинен ылдыйкы бөлүкчөлөр жабыркайт, көбүнчө алардын бири. Солдо – анын лоб бронху тар болгондуктан жана негизги бронхтан бир бурч менен бутактангандыктан, азыраак ооруйт. Оң астыңкы лоб негизги бронхтан дээрлик түз созулган кең жана кыска лоб бронхтун болушу менен мүнөздөлөт. Бул жай гана статистика жана абсолюттук эреже болушу мүмкүн эмес, бирок булгоочу заттар төмөнкү сол бөлүккө караганда көбүрөөк кирет.
Физикалык кароодо крепит аныкталат. Көбүнчө эки тараптуу, ал сейрек кездешет. Өпкөдөгү суюктуктун кармалышынын белгилери менен өнөкөт жүрөк жетишсиздигинде угулган нымдуу майда көбүктүү сырылдардан айырмалоо керек. Ошентсе да, диагностика бир гана физикалык маалыматтарга негизделиши мүмкүн эмес. Аны инструменталдык жана лабораториялык изилдөөлөр менен толуктоо керек.
Пневмониянын инструменталдык диагностикасы
Эң баалуу эки сүрөттөө ыкмасы – бронхоскопия жана рентгенография. Экинчи ыкма көбүрөөк жеткиликтүү болуп саналат, ал алууга мүмкүндүк береткөкүрөк кыртышынын, анын ичинде сезгенген жерлердин сүрөтү. Рентгенограммада фронталдык проекцияда кыйла чоң фокалдык көлөкө байкалат, ал аускультациядан кийин күтүлгөн фокустун өлчөмүнө так дал келбейт.
Сүрөттө бул сезгенүү аймактары кененирээк, кээде алар бир нечеси кездешет же бири-бирине кошулуп кетет. Легионелла сезгенүүсүнүн зонасында плевралык фибриндик катмарлар сейрек кездешет. Ошол эле учурда, рентгенография бейтаптын өпкө тканынын сезгенүүсү бар экенин тастыктаган стадиясында, дарыгер легионелла бар экендигин болжолдой албайт.
Бронхоскопия анча баалуу эмес, бирок анын кандайдыр бир мааниси бар. Бул дифференциалдык диагностика үчүн маанилүү. Анын жардамы менен бронхоальвеолярдык жуунууга жана пневмонияны пайда кылган микробду бөлүп алууга жол берилет. Албетте, бронхоскопияга каршы көрсөтмөлөр бар, алардын бири пациенттин абалынын оордугу.
Лабораториялык диагностикалык методдор
Инфекциялык ооруларды аныктоонун алтын стандарты - бактериоскопия, бактерияны бөлүп алуу жана аны өстүрүү. Метод аркылуу патогендик микроб адамдын организминде бар экендиги жана анын азыркы абалы ушундан келип чыккандыгы далилденген. Бирок легионеллездо бактериоскопия иш жүзүндө мүмкүн эмес, анткени легионелла менен бирге башка организмдер да мазоктун ичине кирет, бул өз алдынча пневмонияга алып келиши же анын жүрүшүн начарлатышы мүмкүн. Ошондуктан, хроматография жана иммуноферменттик анализ көбүрөөк колдонулат.
Дарылоолегионелла пневмониясы жана Понтиак ысытмасы
Саламаттык сактоо министрлигинин колдонуудагы протоколдору жана пульмонология боюнча клиникалык көрсөтмөлөр бронхит менен пневмонияны микробго каршы кең спектрдеги эки түрү менен дарылоо керек экенин көрсөтүп турат. Алардын бири же аминопенициллин же цефалоспорин. Антибиотиктин экинчи түрү - макролид. Макролиддер легионеллага каршы активдүү, ал эми биринчисинин актуалдуулугу аны коштоп жүрүүчү микрофлоранын болушу ыктымалдыгы менен негизделет.
Макролиддерден тышкары («Мидекамицин», «Азитромицин», «Эритромицин», «Кларитромицин») рифампицин менен фторхинолондор легионеллага каршы да активдүү деп эсептелинет. Фторхинолондордун ичинен Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Моксифлоксацин, Гатифлоксацин, Левофлоксацинге артыкчылык берилет. Кээде "Рифампицин" жана "Доксициклин" колдонсо болот. Төмөнкү дарылардын айкалышы белгиленген:
- эмпирикалык схеманын элементи катары бета-лактам тобунун өкүлү – «Цефтриаксон» 1 граммдан булчуңга 2 жолудан күнүнө 12 сааттан кийин;
- оральный макролид (Азитромицин 500 күнүнө 1 жолу же Эритромицин 500 күнүнө 6 жолу, же Кларитромицин 500 күнүнө 2 жолу, же Мидекамицин 400 күнүнө 3-4 жолу);
- фторхинолондор мурунку эки класстын дарылары натыйжасыз болгондо («Ципрофлоксацин 400» венага 2-3 жолудан, «Левофлоксацин 500» күнүнө 1 жолу, «Моксифлоксацин 400» күнүнө 1 жолу).
Көрүп тургандай, биринчи катардагы дарылармакролиддер. Бирок алар бактериянын тиричилик активдүүлүгүн гана басаңдатып, аны тирүү калтыргандыктан (бактериостатик), легионеллез же башка атиптик пневмонияга шек болсо, фторхинолондорду колдонуу сунушталат. Макролиддер жогорку дозада гана, алардын айрымдары гана (Мидекамицин жана Рокситромицин) бактерициддик таасирге ээ болушу мүмкүн. Салмактуу жана компетенттүү антимикробдук терапия режими белгиленген учурда да, уулуу шокту оңдоо үчүн пациентке механикалык вентиляциялык колдоо, ошондой эле инфузиялык терапия керек.
Көбүнчө мындай дарылоо реанимация бөлүмүндө жүргүзүлүп, бейтап абалы турукташканга чейин 3-5 күн болот. Андан кийин дарылоо жугуштуу оорулар бөлүмүндө же пульмонологияда жүргүзүлөт. Мындан тышкары, калыбына келтирүү рентгенографиянын натыйжалары менен дал келбейт: инфильтративдик көлөкөлөр сүрөттөрдө бир ай же андан көп убакытка чейин сакталат. Ал эми легионелла пневмониясынын бардык дарылоосу 20 күнгө же андан көпкө созулат. Айыккандан кийин пациент диспансерде да байкоого алынып, жылына 4 жолу аймактык терапевтке барышы керек.
