Өпкө эмболиясы өпкө кан айлануусунун бузулушунун оор түрү. Газ көбүгү же жилик чучугу, амниотикалык суюктук, тромб менен өпкө артериясынын бутактарынын эмболизациясынын натыйжасында өнүгөт. Ал эми өпкө эмболиясы (ПЭ) башка жүрөк-кан тамыр ооруларынын фонунда төмөн жыштыгы (1000 адамга болжол менен 1 учур) болгонуна карабастан, өпкө кан айлануусунун артерияларынын тоскоолдуктарынын эң кеңири таралган түрү (60% дан ашыгы) болуп саналат. Бирок биринчи медициналык байланышка чейинки өлүмдүн жогорку деңгээли жана диагностиканын жана дарылоонун кыйынчылыгы бул ооруну бейтап үчүн өтө кооптуу кылат.
TELA деген эмне
Тромбоэболизм - кан тамырдын люменин уюган кан, тромб менен тосуу. Ал эми өпкө эмболиясы болгон учурда, клиникасы, диагностикасы жана дарылоосу басылмада талкууланат, бул бөгөт өпкө кан айлануусунун артерияларында пайда болот. Тромба системалуу кан айлануунун тамыры аркылуу өпкө артериясына кирет. Массивдүү ПЭнин 95-98%да чоң тромб буттун же кичине жамбаштын веналарында, ал эми 2-3%ында гана дененин жогорку жарымынын веналарында жана күрөө тамырлардын бассейнинде пайда болот.. Кайталануучу ПЭ учурунда жүрөктүн көңдөйүндө көптөгөн майда уюган кан пайда болот. Бул көбүнчө дүлөйчөлөрдүн фибрилляциясында же оң жүрөктүн тромбоэндокардитинде болот.
Өпкө эмболиясы – клиникалык синдром, өпкө кан айлануусунун артерияларына кан уюп калышынан келип чыккан симптомдордун жыйындысы. Бул күтүлбөгөн жерден пайда болуп, өмүргө коркунуч туудурган оору. Массивдүү, субмассивдүү жана кайталануучу ПЭ, ошондой эле инфаркт-пневмония - активдүү ПЭнын кесепети. Биринчи учурда, тромб ушунчалык чоң болгондуктан, өпкө артериясын анын бифуркация болгон жеринде же проксималдуу түрдө жаап салат.
Өпкөнүн субмассивдүү эмболиясы өпкө артериясынын лобструкциясынын натыйжасында өнүгөт, ал эми рецидивдүү - кичинекей диаметрлүү артериялардын люменин жаап калган майда уюган кандын тез-тез эмболиясынын натыйжасында. Массивдүү жана субмассивдүү ПЭ болгон учурда клиникалык көрүнүш (мындан ары - клиника) жаркыраган жана дароо өнүгүп, оору капыстан өлүмгө алып келиши мүмкүн. Кайталануучу ПЭ бир нече күн бою дем кысуунун акырындык менен күчөшү жана жөтөлдүн өнүгүшү менен мүнөздөлөт, кээде кан аз өлчөмдө жөтөлөт.
PEтин өнүгүү үлгүлөрү
ПЕнин өнүгүшү үчүн системалуу кан айлануунун веноздук керебетинин каалаган жеринде же жүрөктүн оң жагында тромбоз булагы болушу жетиштүү. Кээде тромбдор сол дүлөйчөдөн да интератриалдык септумдун ачык терезеси аркылуу парадоксалдуу кыймыл учурунда кириши мүмкүн. Андан кийин, ал тургай, сол жактуу эндокардит менен, PE өнүгүшү мүмкүн, бирок мындай жагдайлар өтө сейрек кездешет жана казуисттик деп эсептелет. Жана дал келбестиктерди жаратпай турган жана бейтапты адаштырбай турган так маалымат берүү үчүн, бул басылма сол жүрөктөн кан уюган парадоксалдуу кыймылы темасын козгобойт.
Системалуу кан айлануунун веналарында же оң жүрөктө кыймылдуу тромб пайда болоору менен анын өпкө артериясына түшүп кетүү ыктымалдыгы жогору. Уюган кандын эң кеңири тараган булагы – ылдыйкы буттун жана кичине жамбаштын варикоздук кеңейиши. Веноздук клапандардын аймагында кандын токтоп калышынан улам акырындык менен париеталдык тромб түзүлөт, ал алгач венанын субэндотелиалдык капталына жабышат. Чоңойгон сайын уюган кандын бир бөлүгү үзүлүп, жүрөк менен өпкөнүн оң тарабына өтүп, өпкө артериясынын же анын бутактарынын тромбоэмболиясын пайда кылат.
TELA өнүктүрүү механизми
Оң дүлөйчө жана оң карынча аркылуу тромб өпкө артериясынын магистралына кирет. Бул жерде рецепторлорду дүүлүктүрөт, өпкө-жүрөк рефлекстерин пайда кылат: жүрөктүн кагышын, кан айлануусунун мүнөттүк көлөмүн көбөйтөт. Башкача айтканда, кабылдагычтардын кыжырдануусу жөнүндө сигналөпкө артериясы, дене тромбду артериялык керебеттин тар бөлүктөрүнө түртүп, кырсыктын кесепеттерин азайтуу үчүн зарыл болгон кардиологиялык активдүүлүктүн жогорулашы менен жооп берет. Бул бузулуулардын комплекси өпкө эмболиясы деп аталат, анын симптомдору жана оордугу сызыктуу түрдө тромбдун өлчөмүнө жараша болот.
Өпкө бассейнинин белгилүү бир бөлүгүндө, жүрөк-кан тамыр системасынын уюп калышын андан ары түртүүгө аракет кылганына карабастан, акыркысы сөзсүз тыгылып калат. Натыйжада, системалык артериолоспазм дароо өнүгүп, өпкөнүн жабыркаган аймагында кан агымы бөгөттөлөт. Массивдүү PE менен чоң тромбду кичине калибрлүү артерияга түртүп салуу мүмкүн эмес, демек, жалпы тоскоолдук пайда болот.
Натыйжада өпкө кан айлануунун негизги бөлүктөрүн кан менен камсыздоо бөгөлүп, ошондуктан кычкылтектүү кан жүрөктүн сол бөлүктөрүнө өтпөйт - системалуу кан айлануунун коллапсы пайда болот. Оорулуу мээнин гипоксиясынан жана шоктон дароо эсин жоготот, жүрөктүн аритмикалык активдүүлүгү козголуп, карынчанын экстрасистоласы пайда болот же карынчанын фибрилляциясы башталат.
Массивдүү жана субмассивдүү эмболиянын белгилери
Жогорудагы мисал сейрек дарылануучу оор өпкө эмболиясын көрсөтөт. Эреже катары, мындай клиникалык жагдайлар операциядан кийинки же узак мөөнөттүү кыймылсыз калган бейтаптарда биринчи тургандан кийин пайда болот. Сыртынан караганда мындай көрүнөт: оорулуу бутуна туруп калат, ошонун айынанвеноздук агымы веналарды ылдыйкы буту тездетет жана тромбдун бөлүнүшү. Ал ылдыйкы куурай венага көтөрүлүп, өпкө эмболиясын пайда кылат.
Оорулуу ооруп, шоктон ыйлап, эсин жоготуп жыгылып, карынчанын фибрилляциясы пайда болот, дем алуу токтойт, клиникалык өлүм болот. Эреже катары, PEда карынчанын фибрилляциясын токтотуу өтө кыйын, анткени ал миокарддын гипоксиясы менен байланышкан. Массивдүү эмболия менен аны жоюу дээрлик мүмкүн эмес, ошондуктан дароо диагноз коюу жана терапияны баштоо менен оорулууга жалпы тоскоолдук жана аритмиянын өнүгүшүнө жардам берүү мүмкүн эмес. Мындан тышкары, аритмиянын өнүгүү ылдамдыгы ушунчалык жогору болгондуктан, клиникалык өлүм бейтап менен бир бөлмөдө жаткан адамдар жардамга чакырганга үлгүрбөй эле пайда болот.
Аралык жалпы PE
Субтоталдык ПЭ болгон учурда симптомдордун өнүгүү ылдамдыгы бир топ азыраак, бирок бул өмүргө болгон коркунучту азайтпайт. Бул жерде өпкө артериясынын лобардык бутагы тосулуп, демек, алгач көлөмү жабыркашы алда канча аз болот. Оорулуу бир заматта эсин жоготпойт, аритмия капыстан пайда болбойт. Бирок артериолоспазмдын рефлектордук реакцияларынын өнүгүшүнө жана шоктун симптомдорунун пайда болушуна байланыштуу пациенттин абалы кескин начарлап, катуу дем алуусу пайда болуп, жүрөк жана дем алуу органдарынын курч кармаган жетишсиздигинин оордугу күчөйт.
Өпкө эмболиясын дарылабаса жана тромболиз мүмкүн болбосо, өлүм ыктымалдыгы болжол менен95-100%. Бейтаптын жакындары мындай оорулууга шашылыш тромболитикалык терапия керек экенин түшүнүшү керек, ошондуктан EMS менен байланышууну кечиктирүү мүмкүн эмес. Салыштыруу үчүн, өпкө артериясынын бутактарынын тромбоэмболиясында, анда майда калибрлүү тамырлар бүтөлүп, оорулуу медициналык жардамсыз жашай алат.
Аман калуу, анткени кеп тез айыгуу жөнүндө эмес, жүрөк-кан тамыр жана дем алуу системаларындагы учурдагы бузулуулар менен аман калуу жөнүндө болуп жатат. Анын абалынын оордугу акырындык менен күчөйт, анткени дем кыстыгуу, гемоптиз жана инфаркт пневмониясынын өнүгүшү начарлайт. Бул белгилер пайда болсо, дароо оорукананын тез жардам бөлүмүнө же тез жардам кызматына кайрылышыңыз керек.
ПЕнин себептери
Төмөнкү буттун же кичине жамбаштын веналарынын тромбозунун өнүгүшүн, ошондой эле оң дүлөйчөдө же оң атриовентрикулярдык клапандагы майда уюган кандын пайда болушун дүүлүктүрүүчү ар кандай кубулуш өпкө эмболиясын пайда кылышы мүмкүн. PE себептери болуп төмөнкүлөр саналат:
- флеботромбоз менен буттун варикоздук оорусу, антикоагулянттарды кабыл албаган курч тромбофлебит;
- антикоагулянттык терапиясыз пароксизмалдуу же туруктуу атриалдык фибрилляция;
- оң жүрөк инфекциялык эндокардит;
- оорулуунун узакка кыймылсыз болушу;
- травматикалык хирургия;
- узак курс оозеки контрацептивдер;
- бөйрөктүн рагы, төмөнкү кава жана бөйрөк венасындагы метастаздар, онкогематологиялык оорулар;
- гиперкоагуляция,тромбофилия, DIC;
- жамбаштын же дененин түтүктүү сөөктөрүнүн акыркы сыныктары;
- кош бойлуулук жана төрөт;
- семирүү, метаболикалык синдром, кант диабети;
- тамеки чегүү, жогорку кан басым, кыймылсыз жашоо.
Бул себептер өпкө эмболиясына алып келиши мүмкүн. Бул оорулардын диагностикасы жана дарылоосу, ошондой эле антикоагулянттарды кабыл алуу ПЭ коркунучун жок кыла алат же олуттуу түрдө азайтат. Мисалы, сыныктарды бириктиргенден кийин реабилитациялоо учурунда, ошондой эле хирургиялык операциялардан жана төрөттөн кийин дарылоо стандарттарына антикоагулянттар кирет.
Бул дары-дармектер ошондой эле жүрөк клапандарында өсүмдүктөрү бар дүлөйчөлөрдүн фибрилляциясы жана инфекциялык эндокардит үчүн көрсөтүлгөн. Мындай шарттар көбүнчө өпкө артериясынын майда бутактарынын тромбоэмболиясын пайда кылат, тескерисинче, массалык жана субмассивдүү ПЭ. Бирок, бул дагы эле медициналык жардамды талап кылган олуттуу оорулар. Алдын алуу үчүн эң эффективдүү дарылар жаңы оозеки антикоагулянттар (NOACs) болуп саналат. Алар INR көзөмөлүн талап кылбайт. Алар ошондой эле варфарин сыяктуу тамактанууга көз каранды эмес туруктуу антикоагулянттык таасирге ээ.
Ооруканага чейинки диагноз
Массалык өпкө эмболиясында медициналык персоналдын квалификациясына карабастан, клиника, диагностика жана дарылоо биринчи 30 мүнөттө туура болот, өзгөчө аритмиянын тез өнүгүшү жана клиникалык өлүм болгон учурда. Андан кийин оорулуу тез өлөт,диагноздун өзү күмөн жок болсо да. Көбүнчө PE SMP стадиясында аныкталат жана негизги диагностикалык симптомдору:
- көкүрөгүндөгү капыстан катуу басуу жана саймалуу «канжар» оорууларына, андан кийин оорулуу кыйкырып, кээде эс-учун жоготуп жыгылганына даттануулар;
- кескин түрдө дем кыстыгуу, абанын жетишсиздигинин катуу сезими жана көкүрөктө кысуу пайда болду;
- жүрөктө оорунун өнүгүшү менен жүрөктүн кагышынын өсүшү, жүрөктүн ритмикалык эмес жыйрылышы;
- толук ден соолуктун фонунда биринчи кургак жөтөлдүн, андан кийин кан аралаш какырыктын капыстан пайда болушу;
- капысынан эриндин цианозу (көгүш-көгүш түс), боз (жердей) өңү, моюндун веналарынын шишиги;
- кан басымынын массалык түрдө төмөндөшү же субмассивдүү жана кайталануучу ПЭ менен кан басымынын кескин жогорулашы, эсин жоготуу же эсин жоготуу.
Мындай симптомдор менен диагноз коюунун негизги максаты миокарддын инфарктын жокко чыгаруу болуп саналат. Эгерде ЭКГда трансмуралдык инфарктын белгилери байкалбаса, анда жогорку ыктымалдуулук менен учурдагы абалды ПЭ катары чечмелеп, тийиштүү тез жардам көрсөтүү керек. PE менен ЭКГ көрсөтүшү мүмкүн: Т толкунунун инверсиясы жана III коргошунда Q толкунунун пайда болушу, I коргошунда S толкунунун пайда болушу. Диагностикалык критерийлердин бири Р толкунунун кеңейиши жана баштапкы сегментте анын чыңалуусунун өсүшү. Ошондой эле, ЭКГ өзгөрүүлөр "учукчу", башкача айтканда, алар ПЭ кыйыр түрдө тастыктайт жана миокард инфаркты пайдасына ынандырарлык критерийлердин санын азайтат, кыска убакыттын ичинде өзгөрүшү мүмкүн.
Кайталануучу өпкө эмболиясында симптомдору, дарылоосу жана диагностикасы бир аз башкачараак, бул бир топ кичине жабыркашы менен байланышкан. Мисалы, массалык PE менен тромбдун өлчөмү болжол менен 8-10 мм туурасы жана 5-6дан 20 см узундугуна чейин болсо, анда кайталануучу ПЭ менен өпкөнүн ичине 1-3 мм өлчөмүндөгү көптөгөн майда уюган уюган кан пайда болот. Ушундан улам, симптомдору бир кыйла начар жана жеңил жана орточо дем кысылуу, жөтөл, кээде кан аз өлчөмдө менен, гипертония кирет. Бул белгилер убакыттын өтүшү менен күчөп, пневмонияны же прогрессивдүү стенокардияны окшоштурат, өзгөчө, эгерде гемоптиз менен коштолбосо.
Ооруканага чейинки дарылоо
Дарылоо 100% кычкылтек менен кычкылтек терапиясын, жакшыраак механикалык вентиляцияны, наркотикалык ооруну басаңдатууну (морфин же фентанил, нейролептаналгезияга жол берилет), фракцияланбаган гепарин менен антикоагулянттык терапияны 5000-10000 ХБ, тромбоз менен 10000U, тромбоз менен антикоагулянтты камтыйт. "Преднизолон 90 мг" алдын ала киргизүү.
Өпкө эмболиясын бул дарылоодон тышкары инфузиондук терапия жана болгон бузулуулар үчүн компенсация талап кылынат: тиешелүү аритмия үчүн дефибрилляция жана гипотензия үчүн кардиотоникалык препараттар. Көрсөтүлгөн дарылоонун эффективдүүлүгү жогору, бирок уюган кандын толук эришине жардам бербейт - реанимация бөлүмүнө жаткыруу талап кылынат.
Ооруканага чейинки катанын баасы пациенттин болжолу үчүн маанилүү болбошу мүмкүн экенин түшүнүү маанилүү. Мисалы, ЭКГда өзгөрүүлөр пайда болсо,PE өнүгүп жаткан фонунда инфаркт мүнөздүү, наркотикалык ооруну басаңдатуу жана ушул сыяктуу дарылар менен антикоагулянттык терапия да көрсөтүлгөн. Нитраттарды дайындоо гана зыян алып келиши мүмкүн, бул кан басымынын төмөндөшүн тездетет.
Оорулуу жана EMS кызматкерлери ошондой эле миокарддын инфаркты менен кан басымы төмөн (100\50 мм.рт.багдан аз) же PEге шектелген учурда нитраттарды ичүүгө болбостугун унутпашы керек. Ошентип, ПЭ менен ооруган бейтапка кам көрүү гипотониянын фонунда сол карынчанын жетишсиздиги менен миокард инфаркты менен дээрлик бирдей. Бул EMS кызматкеринин PE үчүн эффективдүү дарылоонун фонунда диагноз коюу үчүн кошумча убакытка ээ болорун билдирет.
Оорукана стадиясында ПЭ диагностикасы
Өпкө эмболиясын оорукана стадиясында диагностикалоо жана дарылоо госпиталга чейинкиге караганда натыйжалуураак. Бир жагынан алганда, бул таза статистикалык корутунду, анткени массалык тромбоэмболиядан улам, алар ооруканага чейинки өлүмдүн жогорку деңгээлинен улам ооруканага да түшпөйт. Ал эми субмассивдүү өпкө эмболиясында, миокарддын пневмониясында жана рецидивдүү өпкө эмболиясында оору жогорку сапаттагы диагностика жана дарылоо үчүн "убакыт берет". Белгиленген симптомдор госпиталга чейинки стадиядагы диагноз учурундагыларга окшош.
ЭКГда инфарктты алып салуу жана жүрөктүн оң бөлүктөрүнүн ашыкча жүктөө белгилеринин пайда болушу дароо дарыгерди өпкө эмболиясына багыттайт. Диагнозду тактоо үчүн рентген, шашылыш лабораториялык текшерүү жүргүзүлөт: D-dimers, troponin T, CPK-MB, myoglobin үчүн сандык анализ. PE мененнормалдуу тропонин деңгээли (миокард инфарктынын белгиси) менен D-димерлердин олуттуу жогорулашы.
ПИ диагностикасынын алтын стандарты ангиопульмонографиянын же перфузиялык сканерлөөнүн сейрек жеткиликтүү ыкмасы болуп саналат. Ал тромбоэмболия диагнозун ишенимдүү тастыктоого же жокко чыгарууга жөндөмдүү, бирок, мындай изилдөө көпчүлүк ооруканаларда мүмкүн эмес, же абалынын оордугуна байланыштуу пациент өлүп калат. Диагнозду аныктоого жардам эхокардиография, ылдыйкы буттун веналарынын УЗИ, доплерография аркылуу да көрсөтүлөт. Өпкө гипертензиясын тастыктоо үчүн операция учурунда оң дүлөйчөнүн катетеризациясы жана басымын текшерүүгө болот.
Ооруканада терапия
ПБны госпиталда дарылоо реанимация бөлүмүндөгү бейтаптын абалын кылдаттык менен көзөмөлдөөнү талап кылат. Диагнозду ырастагандан кийин, ткандардын плазминоген проактиваторлору - Tenecteplase же Alteplase менен тромболитикалык терапияны баштоо керек. Булар жаңы тромболитикалык препараттар, алардын негизги артыкчылыгы - уюган майдалануунун жоктугу. Алар стрептокиназадан айырмаланып, аны катмар-катмарга бөлүшөт.
Тромболитикалык терапия (TLT) мүмкүн болсо, тромбду эритүү үчүн иштелип чыккан. Бирок, эгерде TLT жүргүзүү мүмкүн болбосо, анда хирургиялык тромбоэкстракция жасалышы мүмкүн - автономдуу кан айлануу шарттарында пациент үчүн эң оор операция, ал пациент кийлигишүүсүз сөзсүз өлүп кала турган учурларда гана жасалышы керек.
Мындай жок экенин белгилей кетүү маанилүүКМШ калкынын арасында популярдуу болгон "жардам берүүчү дарылоо" түшүнүгү мындай кырдаалда болушу мүмкүн эмес. Бул жерде кызматкерлерге кийлигишпөө жана медициналык сунуштарды аткаруу маанилүү. Өпкө эмболиясы - бул оору, жакынкы убакка чейин субмассивдүү же массалык эмболияда өлүмгө алып келген жана айыккыс.
Дарылоо курсундагы бардык иш-аракеттер азыр эффективдүү тромболизге жана интенсивдүү терапияга багытталган: адекваттуу кычкылтек терапиясы, кардиотониктик колдоо, инфузиондук терапия, парентералдык тамактануу. Айтмакчы, PE ар бир дайындоо түзмө-түз мурда болуп өткөн жалпы өлүмгө байланыштуу "кан менен жазылган" оору болуп саналат. Ошондуктан, бейтаптын жана анын жакындарынын ар кандай эксперименттери, ошондой эле бөлүмдөрдөн жана саламаттыкты сактоо мекемелеринен талап кылынган жүйөлүү эмес которууларды алып салуу керек.
