Стрюбинг оорусу – Марчиафава, же Марчиафава оорусу – Мишели – сейрек кездешүүчү гематологиялык оору, өмүргө коркунуч туудурган жана веноздук жана артериялык тромбоз, тамыр ичиндеги гемолиз, ички органдардын системалык жабыркашы менен мүнөздөлөт. оорунун клиникалык симптомдору абдан ар түрдүү. Арасында мүнөздүү белгилерин пароксизмалдуу белдин, ичтин оорушу, жалпы алсыздык, кара заара. Пароксизмалдуу түнкү гемоглобинурияны аныктоонун негизги диагностикалык ыкмасы агымдык цитометрия (кан клеткаларында GPI менен байланышкан протеиндердин аз экспрессиясы) болуп саналат. Негизги патогенетикалык терапия катары моноклоналдык антителолор колдонулат. Ошондой эле фолаттар, темир кошулмалары, кан куюу колдонулат.
Оорунун жалпы мүнөздөмөсү
Пароксизмдүү түнгемоглобинурия – кандын оор өнөкөт патологиясы, ал тамырлардын ичиндеги гемолизге негизделген. Бул оору өлүмдүн жогорку көрсөткүчү менен мүнөздөлөт. Бул оору менен эритроциттердин, тромбоциттердин жана нейтрофилдердин структураларынын өзгөрүшү байкалат. Марчиафава-Мишели оорусу биринчи жолу 1928-жылы италиялык патолог Э. Марчиафава, ошондой эле анын окуучусу Мишели тарабынан кеңири сүрөттөлгөн. Дүйнөдө патологиянын таралышы (100 000 адамга) 15,9 учурду түзөт. Орточо жашы көрүнүшүнүн патологиялык процесстин көпчүлүк учурларда түзөт 30 жыл. Аялдар бул оорудан бир аз көбүрөөк жабыркайт. Патология көбүнчө апластикалык анемия жана миелодиспластикалык синдром менен айкалышат.
Пайдалануу себептери
Пароксизмалдык түнкү гемоглобинуриянын негизги себеби (ICD-10 патология кодунда D59.5) сөөк чучугунда жайгашкан сөңгөк клеткалардын соматикалык мутациялары болуп саналат, алар гемолизге, комплемент системасынын дисрегуляциясына, артериялык жана веноздук тромбоз, жилик чучугунун жетишсиздиги. Мутация, эреже катары, фосфатидилинозитолгликан А классынын (PIG-A) X менен байланышкан генинде локализацияланган. Бул оору, келип чыгуу табиятына карабастан, тукум кууган эмес, жашоо процессинде пайда болот.
Перифериялык канда анормалдуу клетка клону болгондо, көптөгөн физиологиялык факторлор комплемент системасын активдештирип, Марчиафава-Мишели оорусунун күчөшүн же алгачкы клиникалык көрүнүшүн козгойт. Мындай факторлор иштеп жататкийлигишүүлөр, ар кандай жугуштуу оорулар, ал тургай, катуу физикалык иш жана стресстик жагдайлар. Аялдардын пароксизмалдуу түнкү гемоглобинуриясынын күчөшүнүн негизги себеби - кош бойлуулук. Эми патологиянын патогенезин карап көрөлү.
Пароксизмалдуу түнкү гемоглобинуриянын патогениясы
Комплемент системасы адамдын иммундук системасынын эң маанилүү түзүмү. Аны активдештирүү учурунда организмде бөтөн микроорганизмдерди (вирустар, бактериялар, козу карындар) жок кылган атайын белоктор (комплемент компоненттери) пайда болот. Мындай протеиндердин өздөрүнүн кан клеткаларына кол салуусуна жол бербөө үчүн алардын мембраналарында атайын коргоочу элементтер – комплемент ингибиторлору түзүлөт. Пароксизмалдуу гемоглобинуриянын өнүгүшү менен, мутациядан улам, гликозилфосфатидилинозитол анкорунун жетишсиздиги пайда болот, бул кан клеткаларынын структураларынын өзгөрүшүнө өбөлгө түзөт: клетка бетинде белоктордун экспрессиясынын азайышы. Комплемент системасынын кээ бир элементтеринин ашыкча активдешүүсү байкалат. C5b мембраналык чабуул комплексин түзөт, ал тамырлардын ичиндеги эритроциттердин гемолизине алып келет. Бул учурда гемоглобиндин чоң көлөмү кан тамырлардын айлануусуна бөлүнүп, андан кийин заарага өтүп, ал кара түскө, кээ бир учурларда кара түскө ээ болот.
Мындан тышкары нейтрофилдер (гранулоцитарлык лейкоциттер) жок кылынат. C5a тромбоциттердин активдешүүсүн жана агрегациясын стимулдайт, натыйжада бүт денеде артериялык жана веноздук тромбоз пайда болот. Атпатоанатомиялык изилдөөдө көбүнчө бөйрөктүн гемосидерозу, бөйрөк түтүкчөлөрүнүн дистрофиясы жана некрозу, туздуу гематиндин кендери аныкталат. Сөөк чучугунун структураларында аплазия белгилери пайда болот - кан түзүүчү өскөндөрдүн санынын азайышы.
Классификация
Марчиафава-Мишели оорусунун классификациясынын негизин түзгөн негизги критерийлер кандагы патологиялык клондорду аныктоо, гемолиздин жоктугу же болушу, ошондой эле жилик чучугунун жетишсиздиги менен коштолгон патологиялык процесстер - миелодиспластикалык синдром, апластикалык анемия, миелофиброз. Медицинада бул оорунун үч түрү бар:
- Классикалык форма. Сөөк чучугу иштебей калган гемолиздин лабораториялык жана клиникалык белгилери бар.
- Субклиникалык форма. Канында PNH фенотипине ээ клеткалар бар, бирок гемолиз белгилери жок пациенттерде диагноз коюлган.
- Марчиафава-Мишели синдрому кан патологиясы менен. Мындай диагноз адамдарда гемолиз симптомдору болгондо, канда PNH фенотиптүү клеткалардын клону аныкталган учурларда коюлат.
Симптоматика
Көпчүлүк учурларда патология акырындык менен өнүгүп кетет. Marchiafava-Micheli оорусунун негизги белгилери гемолизге түздөн-түз байланыштуу. Биринчиден, оорулуунун айкын жалпы алсыздыгы, баш айлануу, алсыздык бар. Тери, склера жана ооздун былжырлуу катмары кээде сары түскө ээ болот. Көптөгөн бейтаптар дем алуу жана жутуу кыйынчылыгын сезишет. Болжол менен төрттөн бирбейтаптар заара өтө караңгы же кара болуп калганын байкашат (көбүнчө эртең менен же түнкүсүн). Эркектерде эректильдик дисфункция болушу мүмкүн.
Тромбоз
Пароксизмалдуу түнкү гемоглобинурияда оорунун себеби – тромбоз. Тромби каалаган жерде пайда болушу мүмкүн, бирок алардын эң кеңири таралган локализациясы - бел жана ич көңдөйү. Мезентериалдык тамырлардын тромбозы менен ичтин оорушу байкалат, бөйрөк тамырларынын бүтөлүшү менен - белдин ылдый жагынын оорушу. Боордун веналарынын тромбозу (Будд-Киари синдрому) туура гипохондрияда ооруну, сарыктын өнүгүшүн, гепатомегалиядан улам ичтин чоңоюшун жана перитонеумда суюктуктун топтолушун шарттайт. Сөөк чучугунун жетишсиздигинин өнүгүшү менен геморрагиялык синдром пайда болот - тиштин кансышы, мурундан кан агуулар, петехиалдык исиркектер.
Марчиафава-Мишели оорусунун диагностикасы
Бул патологиясы бар бейтаптарды гематологдор байкашат. Текшерүүдө алар теринин жана былжыр челдин түсүнө баа беришет. Ошондой эле курсак пальпацияланат, симптомдор башталганга чейин болгон жагдайлар (суук тийүү, гипотермия, стресс) аныкталат.
Диагностикалык текшерүү программасы төмөнкүлөрдү камтыйт:
- Гемолиздин белгилерин көрсөткөн биохимиялык кан анализи - лактатдегидрогеназанын жана кыйыр билирубиндин жогорулашы, гаптоглобиндин, ферритиндин жанасыворотка темир. Көбүнчө мочевинанын, боор трансаминазаларынын жана креатининдин эталондук маанилеринин ашыкча болушу байкалат.
- Жалпы кан жана заара анализдери, алар эритроциттердин жана гемоглобиндин деңгээлинин төмөндөшүн, ретикулоциттердин концентрациясынын жогорулашын көрсөтөт. Кээ бир учурларда гранулоциттик лейкоциттердин жана тромбоциттердин санынын азайышы байкалат. Заара анализи гемосидериндин, темирдин жана эркин гемоглобиндин жогорку деңгээлин көрсөтөт.
- Патологиялык процесстин бар экендигин тастыктоо үчүн эң так ыкма болгон текшерүү тести агымдык цитометрия болуп саналат. Моноклоналдык антителолордун жардамы менен эритроциттердин, гранулоциттердин жана моноциттердин мембраналарында коргоочу протеиндердин экспрессиясынын азайышын же жоктугун аныктоого болот.
- Артериялык же веналык тромбозга шектелген учурда колдонулуучу аспаптык изилдөөлөр. Бул изилдөөлөргө эхокардиография, электрокардиография, мээнин КТ, ич көңдөйүнүн жана көкүрөктүн КТ, кээде контраст менен кирет.
Дарылоо
Марчиафава-Мишели оорусу менен ооругандар гематология бөлүмүнө, ал эми аз кандуулуктун оор түрү менен реанимация жана реанимация бөлүмүнө жаткырылган. Өлүмгө алып келүүчү натыйжаны болтурбоо үчүн, дарыгерлер мүмкүн болушунча эртерээк максаттуу (спецификалык) дарылоону баштоосу керек. гемолиз белгилери жок патологиясы субклиникалык түрү менен ооруган бейтаптар терапиянын кереги жок - бул учурда, гематолог тарабынан байкоо жана лабораториялык изилдөөлөрдүн үзгүлтүксүз мониторинг көрсөтүлөт.көрсөткүчтөр. Пароксизмалдуу түнкү гемоглобинурия боюнча клиникалык көрсөтмөлөрдү так аткаруу керек.
Консервативдик терапия
Оорунун көрүнүштөрүн толугу менен жок кылган эффективдүү консервативдик ыкмалар азырынча жок. Дарылоо чаралары бейтаптын нормалдуу абалын сактоо, гемолиз интенсивдүүлүгүн азайтуу, татаалдашуу ыктымалдыгын (бөйрөк жетишсиздиги, тромбоз) кабыл алынат. Пароксизмалдуу түнкү гемоглобинурия (PNH) үчүн консервативдик терапия төмөнкү багыттарды камтыйт:
- Максаттуу дарылоо. Жогорку натыйжалуу жана оорунун патогенезинин негизги звеносуна таасир этүүчү негизги дары - бул eculizumab. Бул моноклоналдык антитело, ал С5 комплемент компоненти менен байланышып, анын C5a жана C5bге бөлүнүшүнө бөгөт коё алат. Натыйжада, гемолизди, тромбоциттердин агрегациясын жана нейтрофилдердин деструкциясын пайда кылган сезгенүүгө каршы цитокиндердин жана мембраналык чабуул комплексинин түзүлүшү басылган.
- Симптоматикалык дарылоо. Эритроциттердин туруктуулугун жогорулатуу үчүн фолий кислотасы жана В12 витамини, темир жетишсиздиги менен - С витамини бар темир препараттарынын оозеки түрлөрү. Тромбозду дарылоо жана алдын алуу үчүн антикоагулянттар дайындалат..
- Марчиафава-Мишели оорусун иммуносупрессивдүү дарылоо. Гемопоэз процесстерин калыбына келтирүү жана турукташтыруу үчүн цитостатиктер (циклоспорин, циклофосфамид) колдонулат. Аз сандагы бейтаптарда антитимоциттик глобулин эффективдүү.
- Башка жолдоргемолизди жоюу. Гемолизди токтотуу үчүн глюкокортикостероиддер жана андрогендер да колдонулат, бирок бул дарылардын эффективдүүлүгү өтө төмөн. Толук кан куюу негизги дарылоо болушу мүмкүн.
Хирургиялык дарылоо
Марчиафава-Мишели оорусун айыктыруунун бирден-бир жолу - бул ылайыктуу донорду тандоо үчүн HLA типтөөнүн натыйжалары боюнча жүргүзүлүүчү өзөк клеткаларын аллотрансплантациялоо. Мындай операциялар өтө сейрек колдонулат, анткени алар жашоого туура келбеген көптөгөн татаалдыктардын пайда болушу менен байланышкан (венокклюзиялык боор оорусу, трансплант-каршы-хост оорусу). Кадимки терапияга туруштук бере албагандарга операция сунушталат.
Татаалдыктар
Оору көп сандаган коркунучтуу татаалдыктар менен мүнөздөлөт. Эң кеңири тараган тромбоз, алардын 60% жакыны инсульт, миокард инфаркты, өпкө эмболиясынын натыйжасында өлүмгө алып келет. Гемоглобиндин бөйрөктүн түтүкчөлөрүнө уулуу таасиринен улам бейтаптардын 65%ке жакыны өнөкөт бөйрөк оорусуна чалдыгышат, бул 8-18% учурларда өлүмгө алып келет. Оорулуулардын болжол менен 50% өпкөдөгү майда тамырлардын тромбозы өпкө гипертониясын козгойт. Сөөк чучугунун жетишсиздигинен улам адамдар инфекциялардан жана массалык кан агуудан каза болушат.
